檢定編號：                      

姓名：                                   

檢定日期：              

年        

月          

日

上

下

午

檢定機器編號：                                                

檢定起訖時間：

檢定機器編號：                                         檢定起迄時間：                                                             

請將下列各項實際數值（含單位）記錄，並報驗。

一、加壓探漏及站壓

探漏壓力 ：                            

站壓起迄時間  ：                       至                              

站壓後壓力 ：                          

二、 抽真空

抽真空起迄時間  ：                       至                              

三、站空

站空起迄時間  ：                       至                              

站空後真空度  ：                        

四、記錄正常運轉數據

室內乾球溫度：                         

高壓壓力  ：                         低壓壓力  ：                                                         

運轉電流  ：                         庫內溫度  ：                                                         

五、性能判斷：

□正常        □不正常

不正常原因：                                                                                                              

註： 填寫空白欄位數據（含單位），記錄表一至四項中，錯誤達四欄位者、第五項性

能判斷錯誤或未按實際運轉數據記錄者皆以不及格論。

記錄表評審結果：□及格

□不及格，註明原因                                                                                        

監評人員簽名：                                       〈請勿於測試結束前先行簽名〉